Droga do natury

Rodzaje przewlekłego zapalenia zatok ¹

Ogólnie przyjęto podział chronicznego zapalenia zatok na formy z polipami i bez obecności polipów, jednakże podział ten może być mylący, ponieważ przykładowo infekcja grzybicza występuje jako przyczyna obu form. Z tego powodu poniższy podział obejmuje formy związane z czynnikami alergizującymi (atopowe) oraz infekcją bakteryjną, wirusową i grzybiczą. Ponadto, opisano tu formy przewlekłego zapalenia zatok związane z astmą oskrzelową. ^1,2,5

Bakteryjne przewlekłe zapalenie zatok

Rycina 2. Przykład tomografii komputerowej u pacjenta z przewlekłym zapaleniem zatok. Na zdjęciu po prawej stronie widać zatrzymany ząb (nr. 18), niewielkie zgrubienie błony śluzowej zatok szczękowych oraz niedrożność kompleksów ujściowo-przewodowych.

Rycina 3. Prawostronne zgrubienie śluzówki zatoki klinowej i dolnej części sitowia (do 3-4 mm) u tego samego pacjenta.

Rycina 4. Zgrubienie błony śluzowej komórek sitowych (ten sam pacjent).

Jest to forma powszechna, choć nie można w niej wyróżnić głównego czynnika infekcyjnego. Za infekcję mogą być odpowiedzialne zarówno bakterie tlenowe jak i beztlenowe. Na przykład u pacjentów po chirurgicznym leczeniu zapalenia zatok odnotowuje się pałeczki gram-ujemne. Od pacjentów, zwłaszcza po nieudanej antybiotykoterapii, na ogół izoluje się Pseudomonas aeruginosa i Streptococcus aureus. Spowodowane jest to często zaburzeniem flory fizjologicznej jamy nosowej i zatok. Natomiast u dzieci w przypadku zaostrzenia choroby częściej izoluje się Heamophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae. Przyczyną tej postaci są zmiany anatomiczne, dysfunkcja nabłonka migawkowego, zaburzenie odporności, mukowiscydoza lub wcześniejsza infekcja wirusowa. Ponadto, alergia, nowotwory w obrębie zatok, polipy i wykonywany zawód (np. pływanie) predysponują do bakteryjnej postaci.^1,4,5

Alergiczne przewlekłe zapalenie zatok

Występuje powyżej 12 tygodni w postaci całorocznej, gdzie towarzyszyć może astmie oskrzelowej. Jego częstość wynosi 25-60% przypadków przewlekłego zapalenia zatok. Rzadziej występuje w postaci sezonowej. U osób uczulonych alergeny często wywołują zapalenie błony śluzowej nosa. W postaci całorocznej pojawia się śluzowo-surowicza wydzielina, a następnie zaburzenia drożności nosa. Natomiast, w postaci sezonowej występuje wodnista wydzielina, ataki kichania, łzawienie i świąd oczu lub okolic nosa, gardła lub uszu (rzadziej). Pojawiać się również mogą zaburzenia w odczuwaniu węchu i smaku oraz bóle w okolicach zajętych zapalnie zatok. ¹

Grzybicze zapalenie zatok

Wywołane może być m.in. przez grzyby z rodzaju Aspergillus i Mucoraceae (pleśniakowate). Przy czym rodzina pleśniakowatych jest odpowiedzialna za bardziej poważne formy zapalenia zatok nazywane mukormykozami (zwłaszcza postać nosowo-mózgowa tej choroby). Obecnie uznaje się, że spora część przewlekłych zapaleń zatok wywołana jest przez grzyby. Choroba występuje praktycznie w każdym wieku ze średnią 31 r.ż. Występuje jako skutek niedoboru odporności (wrodzonego lub nabytego), antybiotykoterapii (zwłaszcza o dużym spektrum antybakteryjnym), radioterapii, chemioterapii, długotrwałej hospitalizacji, hemodializy, żywienia pozajelitowego i uzależnień. Czynnikiem predysponującym do grzybiczego zapalenia zatok jest również wiek (podeszły lub niemowlęcy z uwagi na stan układu odpornościowego) i zaburzenie integralności tkanek lub warstwy błony śluzowej. ¹

Wyróżnić można wywołaną przez pleśnie i drożdże postać inwazyjną obecną najczęściej w ostrych zapaleniach oraz formy nieinwazyjne: grzybniak, postać alergiczna i niealergiczna. Forma inwazyjna cechuje się dużymi zmianami kości (destrukcja podstawy czaszki), deformacja ścian i przechodzeniem zmian na struktury sąsiednie. Natomiast, formy nieinwazyjne mają łagodniejszy przebieg. Główną metodą diagnostyczną jest posiew na podłożu Sabourada (glukoza, pepton i antybiotyk) lub Czapka (z azotanem sodu jako jedynym źródłem azotu). Stosuje się również metody biologii molekularnej i histopatologiczne. Na przykład w celu wybarwienia grzybni stosuje się barwniki takie jak: GMS (Gomori Methenamine Silver stain) i PAS (Periodic Acid Schaff stain). Ponadto, każdą postać grzybiczego zapalenia zatok należy różnicować z rakiem płaskonabłonkowym, chłoniakiem złośliwym, ziarniniakiem Wegnera czy szpiczakiem, a także z twardziną układową, sarkoidozą i zespołem Churg-Straussa. ^1,4,6

Grzybniak (Mycetoma, Kula grzybicza) ^1,4

Wywołany jest głównie przez grzyby z rodzaju Aspergillus (grzybniak kropidlakowy – aspergilloma), ale również spotyka się zakażenia Alternaria, Bipolaris, Geotrichum, Mucor i Penicillum. Postać ta przeważa u kobiet w podeszłym wieku. Pojawia się jednostronne upośledzenie drożności nosa, a śluzowo-ropna wydzielina może mieć konsystencję serowatą bądź gliniastą o cuchnącym zapachu. Zajęta zapalenie jest najczęściej zatoka szczękowa, a także klinowa. Zajęcie zatoki klinowej może skutkować powikłaniami w obrębie przysadki mózgowej, opony twardej, zatoki jamistej i nerwu wzrokowego. Zatoka może być całkowicie zajęta przez grzybnię (występuje tzw. kula grzybicza). Współwystępować mogą polipy oraz bakteryjne przewlekłe zapalenie zatok. Czasami może dojść do napadów padaczkowych. Natomiast, w tej postaci nie występuje ubytek kości. W badaniu diagnostycznym różnicuje się tą postać z przewlekłą postacią inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok, torbielą śluzową, brodawczakiem odwróconym i alergiczną postacią zapalenia zatok.

Alergiczne grzybicze zapalenie zatok ^1,4,5

Wywołane może być przez grzyby z rodzaju Alternaria, Aspergillus, Bipolaris, Botrytis, Curvularia, Drechslera, Epicoccum, Exerohilum, Fusarium, Helminthosporium, Paecilomyces, Scedosporium. Częstość występowania schorzenia wynosi 5-10% przypadków przewlekłego zapalenia zatok, głównie u młodych osób. Powstaje ciemnozielona lub brązowa wydzielina o gęstej konsystencji, która ma tendencje do tworzenia strupów. Dochodzi wtedy do blokady ujścia zatok (głównie sitowych i szczękowych) co utrudnia oddychanie przez nos. Pojawia się również kaszel, osłabienie węchu oraz bóle głowy. W 50-67% przypadków chorobie towarzyszy astma oskrzelowa. Współwystępować mogą również polipy co jednak nie jest cechą charakterystyczną.

Do czynników genetycznych wywołujących tą postać należą antygeny HLA: HLADQB1*0301 i HLADQB1*0302. W takich przypadkach występować mogą ziarniniaki, które predysponują do zapalenia kości oczodołu i podstawy czaszki. Pojawiać się mogą również przerosty polipowate błony śluzowej. Objawem takiej postaci jest hiperteloryzm i wytrzeszcz gałek ocznych oraz podwójne widzenie. Badanie krwi wykazuje zwiększoną ilość eozynocytów i przeciwciał IgE (często powyżej 1000). Natomiast, w celach diagnostycznych wykonuje się testy skórne, test radioalergosorpcji (RAST), posiew z wydzieliny (obecność strzępek grzybów). Ponadto, badanie TK wykazuje brak drenażu zatok, ubytki kostne ścian zajętych zatok (również oczodołu lub podstawy czaszki) oraz ich poszerzenie. Natomiast, w badaniu rezonansem magnetycznym wykorzystuje się zdolności grzybów do gromadzenia metali takich jak żelazo, mangan i magnez) oraz wysoką zawartość białka i niewielką ilość wody w śluzie. Postać tą należy różnicować z chłoniakiem nieziarniczym, mucocelą (torbielą śluzową) i polipami o innej etiologii niż grzybica.

Postać niealergiczna grzybiczego zapalenia zatok ¹

Powstaje w wyniku infekcji grzybami z rodzaju Aspergillus, Bipolaris, Candida, Cladosporium, Fusarium, Malassezia, Schizophyllum. Częstą przyczyną tej postaci jest nieprawidłowo wykonana endoskopia z przepchnięciem wypełnienia do światła zatoki szczękowej. Badanie Tomografem Komputerowym wykazuje wtedy obecność ciała obcego. Rozpoczyna się ona podobnie jak infekcja bakteryjna zatok. Natomiast, w badaniu histopatologicznym utrwalonych metanolem preparatów wykrywa się komórki wegetatywne grzyba (metodą Giemsy lub Wrighta) lub jego strzępki (metoda Gomoriego, w modyfikacji Grocotta), które mogą wnikać do wnętrza naczyń krwionośnych. Objawy zapalenia różnią się w zależności od zajętej zatoki.

Zatoki szczękowe

Występuje jednostronna blokada drożności nosa w raz z uczuciem pełności po tej stronie. Natomiast, wydzielina może być śluzowa bądź śluzowo-ropna. Pojawiają się również bóle głowy, wahania nastroju i krwawienia z nosa. Ponadto, pogorszeniu może ulec funkcja narządu wzroku (zmniejszenie napięcia mięśni gładkich gałki ocznej, reakcji na światło, pogorszenie i przesunięcie osi widzenia). W rynoskopii wziernikiem Hartmana widoczna jest galaretowata wydzielina mogąca przybierać kolor czarny, szary, białoszary lub czarny wpadający w zieleń, o nieprzyjemnym zapachu. Na błonie śluzowej małżowin, przegrody i podniebienia mogą być obecne owrzodzenia lub nieprawidłowo gojące się rany z krwawiącą ziarniną (zlepek powstających naczyń krwionośnych i fibroblastów) lub polipami. Następnie po pewnym czasie mogą pojawiać się zwapnienia dające zafałszowany obraz ciała obcego w badaniu obrazowym. Pojawiać się może również zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej jako powikłanie.

Zatoki sitowe

Upośledzenie drożności nosa nie jest stałe, a wydzielina jest surowicza lub śluzowo-ropna i dosyć obfita. Może wystąpić ból gałki ocznej lub jej wytrzeszcz. Ponadto, badanie rynoskopowe uwidacznia nieregularną ziarninę.

Zatoki czołowe

Obrzęk czoła przechodzi na powiekę. Ponadto, występuje zaburzenie ruchomości gałki ocznej i jej wytrzeszcz oraz nieprawidłowe widzenie. Dochodzić może również do krwawień z nosa. Natomiast, w rynoskopii nie stwierdza się charakterystycznych objawów.

Zatoki klinowe

Objawia się upośledzeniem drożności nosa, z wydzieliną ropną o szarobrązowym odcieniu, która ścieka po gardle. Ponadto, występują bóle głowy w części potylicznej, ciemieniowej, po stronie wierzchołka głowy. Czasem pojawiają się również krwawienia z nosa. Natomiast, w rynoskopii nie stwierdza się charakterystycznych objawów.

Przewlekłe inwazyjne grzybicze zapalenie zatok ^1,4,6

Powstaje w wyniku infekcji grzybów z rodzajów: Aspergillus, Candida, Fusarium, Penicillium oraz Mucor, Rhizomucor i Rhizopus (rzadziej). Natomiast, może występować zarówno u osób zdrowych jak i z obniżoną odpornością, przy czym częściej pojawia się u osób leczonych kortykosteroidami (np. u cukrzyków). Zajęte zapalnie są głównie zatoki sitowe i klinowe, choć odnotowuje się również zmiany grzybicze zatoki szczękowej. Rozpoznawalną cechą tej formy jest powstanie tzw. zespołu szczytu oczodołu charakteryzującego się opadnięciem powieki, ograniczonym widzeniem i ruchomością oka, co spowodowane jest zajęciem górnej części oczodołu przez grzyby. W zatokach można spotkać gęste struktury grzybicze przypominające mycetomę. Ponadto, pojawia się martwica błony śluzowej nosa spowodowana zmianami zapalnymi naczyń krwionośnych. Jest to postać trwająca dłużej niż 3 miesiące. Natomiast wziernikowanie nie daje charakterystycznych objawów w obrębie ujścia zatok jamy nosowej.

Wydzielina może być brudnozielona lub brązowawa o gęstej konsystencji i nieprzyjemnym zapachu. Badanie histopatologiczne ujawnia zwłóknienie tkanek, a Tomografia Komputerowa homogenne zmniejszenie światła zatoki, marmurkowe przejaśnienia lub heterogenne zniszczenie tkanek kostnych (w późniejszym etapie choroby). Stwierdza się również miejscowe zagęszczenie struktury kostnej (sklerotyzacja). Postać tą należy różnicować z ostrą grzybicą inwazyjną zatok, powikłanym przewlekłym zapaleniem zatok, przewlekłym ziarniniakowym inwazyjnym grzybiczym zapaleniem zatok, chłoniakiem nieziarniczym nosa i zatok oraz rakiem nosa i zatok przynosowych.

Przewlekłe ziarniniakowe inwazyjne grzybicze zapalenie zatok ¹

Wywoływane jest najczęściej przez Aspergillus flavus oraz rzadziej przez grzyby z rodzaju Alternaria i Curvularia. Infekcja zachodzi głównie w warstwie podśluzówkowej, gdzie toczy się stan zapalny i zwłóknienie tkanek. Postać ta trwa powyżej 3 miesięcy (u pacjentów z prawidłową odpornością). Może się również przekształcić w formę prowadzącą do uszkodzeń tkanek w obrębie jam nosa, oczodołu, policzka oraz zmian wewnątrz-czaszkowych. Wynik badania obrazowego (TK i RM) jest podobny jak w przypadku przewlekłego grzybiczego zapalenia zatok. Natomiast, badanie histopatologiczne ujawnia włókniejące ziarniniaki (nieserowaciejące), obecność komórek dendrytycznych Langerhansa (olbrzymich) i zapalenie naczyń. W warstwie podśluzowej i w błonie śluzowej obecne są strzępki grzyba, które czasem pokryte są kwasochłonnymi masami białkowymi (zjawisko Splendore-Hoeppli). Postać tą należy różnicować z nowotworami złośliwymi zatok oraz tkanek miękkich oczodołu, dołu podskroniowego i podstawy czaszki.

Przewlekłe zapalenie zatok z współwystępującą astmą oskrzelową

W przypadku choroby, której towarzyszy astma oskrzelowa występuje również przewlekły stan zapalny dolnych dróg oddechowych i ich zwężenie z nadreaktywnością i skurczami oskrzeli, którym towarzyszy duszność, uczucie ucisku i kaszel. Dochodzi wtedy do gromadzenia się komórek odpornościowych (głównie eozynofili, limfocytów, a także mastocytów, makrofagów, komórek dendrytycznych i miofibroblastów) w ścianach dróg oddechowych. Następnie, prozapalne cytokiny i inne mediatory reakcji zapalnej przyczyniają się do gromadzenia się kolagenu w błonie podstawnej nabłonka, hiperplazji wielu typów komórek (kubkowych, gruczołów podśluzówkowych i mięśni gładkich) oraz zwiększeniu ilości naczyń krwionośnych. W ten sposób pogrubieniu ulegają ściany dróg oddechowych, po czym dochodzi do ich zwężenia i ataku astmy. W astmie oskrzelowej dochodzi ponadto do zmian właściwości lepkoplastycznych i reologicznych śluzu oraz zaburzenia transportu śluzowo-rzęskowego. ⁷

Choroba układu oddechowego zaostrzona przez aspirynę

U osób z przewlekłym zapaleniem zatok bez obecności polipów, ale z towarzyszącą astmą odnotowuje się czasem nasilenie objawów po podaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (szczególnie kwasu acetylosalicylowego). Taka forma została zaklasyfikowana jako choroba układu oddechowego zaostrzona przez aspirynę (aspirin-exacerbated respiratory disease – AERD). Jest to w takiej postaci dosyć rzadkie schorzenie. Natomiast, tego typu nadwrażliwość występuje u 10-30% pacjentów chorujących na przewlekłe zapalenie zatok z polipami. Wydaje się, że ważną rolę w zależności astmy i nietolerancji aspiryny odgrywa IL-5. ^2,5,7